ALAIKÄISTEN SUKUPUOLIDYSFORIAN HOITOMENETELMÄT JAKAVAT MIELIPITEITÄ

The Economist -lehti nostaa Suomen esimerkiksi maasta, jossa medikaaliset hoidot eivät ole alaikäisten sukupuolidysforian ensisijainen hoitomuoto.

I

The Economist -lehti julkaisi hiljattain alaikäisten sukupuolidysforian hoitoa koskevan artikkelin. Aihe on ajankohtainen, sillä englantilaisessa tuomioistuimessa tehtiin loppuvuodesta 2020 tärkeä päätös: alaikäiset eivät ole tarpeeksi kypsiä tekemään tietoon perustuvaa suostumusta ns. puberteettiblokkerihoidosta. Jatkossa oikeus arvioi, voiko hoitoa toivovan nuoren toivetta toteuttaa. Millä perusteilla oikeus sitten voisi päättää, että nuori kykenisi ymmärtämään hoidon seuraukset, jää nähtäväksi.  

Blokkerihoito on osa WPATH:n laatimaa kansainvälistä hoitosuositusta, joka perustuu etenkin Hollannissa kehitettyyn hoitopolkuun dysforiasta kärsineille lapsille. Tutkimuksen muodossa kehitetyn hoidon tulokset julkaistiin vuonna 2014.  Medikaalinen hoito käynnistyi siten, että nuorilta - tai ehkä pitäisi sanoa lapsilta – estettiin puberteetin kehittyminen. Muutaman vuoden kuluttua siitä aloitettiin hoito vastakkaisen sukupuolen hormoneilla, ja 18-vuotta täyttäneillä oli pääsy kirurgisiin hoitoihin. Tutkimukseen osallistui 55 henkilöä, joista 40 kävi loppuun koko hoitopolun. Yksi osallistuja kuoli leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin. Kaikki eivät voineet edetä leikkaushoitoihin, koska hormonihoito oli aiheuttanut heille terveysongelmia.

Hollannin mallin todettiin parantavan dysforiasta kärsivien psyykkistä hyvinvointia. MUTTA. Mallin kritisoijat ovat huomauttaneet, että tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmää ja se mittasi osallistujien hyvinvointia vain hyvin lyhyen aikaa. Tiedossahan on pitkäaikaistutkimuksia, jotka kertovat karua kieltään medikaalisen sukupuolenkorjauksen hyödyistä: itsemurhariski ja psykiatrisen hoidon tarve pysyvät edelleen liian korkeana. Kaiken lisäksi blokkerihoito ei juuri auttanut varsinkaan nuorten tyttöjen kokemaan dysforiaan. Sama havaittiin englantilaisessa tutkimuksessa – blokkerihoito ei auttanut lievittämään dysforiaa, vaan psyykkiset ongelmat ja itsetuhoiset ajatukset jopa lisääntyivät monella tytöllä. Ei olekaan ihme, että lähes 100% blokkerihoitoa saaneista jatkaa hormonihoitoihin. Sen lisäksi, että blokkerit sementoivat transidentiteettiä ja pysäyttävät terveen kehon luonnollisen kehityksen, ne eivät ilmeisesti lievitä dysforiaa niin paljon kuin odotetaan. Apua haetaan jatkohoidoista.

Kansainvälisten hoitosuositusten mukaisesti myös Suomessa on mahdollista myöntää blokkerihoitoa. Käsityksemme mukaan sitä käytetään valmistamaan 16 vuotta täyttäneen kehoa vastakkaisen sukupuolen hormonihoidolle. Hollannin mallissa blokkerihoito tulisi aloittaa ennen kuin puberteetti käynnistyy kunnolla – eli käytännössä alakoululaisena. Vaikka malli sisältyy kansainväliseen hoitosuositukseen, Suomessa sen ei ole katsottu täyttävän tutkimukseen perustuvia tieteellisiä näyttöjä.

Tästä syystä The Economist nostaa artikkelissaan Suomen esiin. Viime kesänä julkaistut Palveluvalikoiman laatimat hoitosuositukset painottavat psykososiaalista tukea alaikäisten dysforian hoidossa. Tämä linjaus on miljoonan vuoden päässä esimerkiksi Australiasta, jossa vanhemmat voivat menettää lapsensa huoltajuuden, jos eivät anna lupaa medikaalisiin hoitoihin. Kanadassa hormonihoitoa vastustava vanhempi voi saada lähestymiskiellon. Huostaanottoja tai niiden pelkoa on tietojemme mukaan myös Espanjassa ja Ruotsissa. Alaikäisten transhoidoista on nopeasti tullut ihmisoikeuskysymys samalla, kun niiden positiivisista vaikutuksista ja hyödyistä on vain vähän näyttöä. Mutta myös muutoksen tuulia on ilmassa, kuten Englannissa tehdyt oikeuden päätökset osoittavat. Samoin Ruotsissa lähetteet alaikäisten sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin ovat laskusuunnassa sen jälkeen, kun dysforian lisääntymisestä ja hoidosta tehtiin selvitys ja ne tuotiin julkiseen keskusteluun tutkivien journalistien toimesta.

II

Kaikkea yllä olevaa vasten on hämmentävää lukea muistiota, jonka Seta, Transtukipiste (nykyään Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskus) ja Translasten ja -nuorten perheet ry. toimittivat Palveluvalikoimalle vuonna 2019.

Muistiossa myönnetään suoraan, että joissakin suomalaisissa perheissä suunnitellaan lasten viemistä ulkomaille saamaan blokkerihoitoa (viimeistään?) 12-vuotiaina, koska Suomessa sitä ei myönnetä. Perusteluna väitetään, että se on ”tutkimusten mukaan kaikkein tehokkain hoito nuorten sukupuoliristiriidassa. Psykologiset oireet (itsetuhoisuus, masennus, ahdistus) lieventyvät tai laskevat ikätovereiden tasolle ja nuori pystyy keskittymään kouluun ja ikänsä mukaisiin kehitystehtäviin.”

Lasten- ja nuorisopsykiatriassa tiedetään kuitenkin yleisesti, että murrosikä – niin vaikea kuin se monilla onkin – yleensä auttaa dysforiaan. Oman kehon vierastaminen ja vihaaminen ovat valitettavasti monen murrosikäisen osa. Me kaikki tiedämme, miten monta tuntia lapsi tai nuori voi viettää päivittäin peilin edessä – kunnes alkaa inhoamaan itseään niin paljon, ettei enää kykene katsomaan peiliin. Itsetuhoisuuteen, masennukseen ja ahdistukseen on mahdollista saada apua, myös silloin kun ne liittyvät kehoon. Itsetuhoinen lapsi voi olla valmis tarttumaan blokkerien oljenkorteen, jos hänelle on vuosien ajan puhuttu, että ne auttavat. Ja koska oman lapsen kärsimystä on vaikea todistaa, samaan oljenkorteen haluaa tarttua myös moni vanhempi. Silloin tarvitaan terveydenhuollon ammattilaista kertomaan, että vaihtoehtoja on. Ja tähän liittyvässä kritiikissä muistion laatijat saattavat olla oikeassa. Onko suomalaisessa terveydenhuollossa tarpeeksi terapeuttista osaamista koskien alaikäisten dysforiaa? Onko psykososiaalista tukea tarjolla lapsille, nuorille ja perheille?

Muistiossa tarjotaan ratkaisuksi alaikäisten psykiatrista yksikköä , joka keskittyisi dysforian hoitoon, ja joka tekisi tiivistä yhteistyötä järjestöjen (kaiketi muistion laatineiden?) kanssa. Tässä uudessa yksikössä noudatettaisiin Hollannin mallia, ”koska hyvin monet suomalaiset vanhemmat olisivat näistä hoitomuodoista kiinnostuneita”.

Mutta kiinnostuneisuus ei riitä hoidon perusteeksi. Ei dysforiassa eikä muissakaan psykiatrisissa ongelmissa, eikä ylipäänsä lääketieteessä.

Muistiossa mainitaan tietenkin myös se, että blokkerihoitoa on käytetty Suomessa siirtämään liian varhain käynnistynyttä murrosikää. Tämä ei kuitenkaan suoraan todista, että se olisi paras tapa hoitaa sukupuolidysforiaa (sillä ajatuksella, että puberteetti halutaan estää eikä siirtää). Tämän lisäksi dysforian hoito kuuluu psykiatrian piiriin. Se on omalla tavallaan monimutkaisempi oirekokonaisuus kuin liian varhain alkava puberteetti.

Toinen ehdotus on se, että ”Terveydenhuollossa tulee olla tietoa ja osaamista ja kykyä opastaa erilaisista tavoista torjua kehodysforiaa oli kyse sitten endokrinologisista hoidoista tai bindereiden käyttämisestä.”

Bindaus tarkoittaa rintakehän litistämistä binder-nimisen vaatekappaleen avulla. Binder muistuttaa urheilurintaliivejä, mutta on niitä jämäkämpi. Pojiksi identifioituvat tytöt käyttävät binderiä, jos heillä on rintoihin kohdistuvaa dysforiaa. Binderin käyttäjäkokemuksista lukeminen antaa ristiriitaista tietoa. Toisilla sen käyttö ei aiheuta ongelmia. Toisilla taas ohjeenmukainenkin käyttö (oikean kokoinen binder, jota ei käytetä koko ajan) on aiheuttanut kroonisia vaivoja ja kipuja ylävartaloon. Kasvavan murrosikäisen tytön jokapäiväinen rintakehän litistäminen lienee keino, jota harva lääkäri suosittelisi?

Tavallaan binderit ovat tietenkin sukua muille vaatekeksinnöille, joita on saatavilla naisten kehokriittisyyttä helpottamaan. Push up -liivit, vatsaa litistävät tai pakaroita liftaavat sukkahousuthan on jo keksitty, ja tyttöjen ja naisten kehonkuvan ongelmat täten kaupallistettu. Mutta vakavan kehonkuvan häiriöiden - dysmorfian, dysforian, syömishäiriöiden – hoidossa tiedetään, että tehokkain apu ei tule ulkopuolelta. Mikään plastiikkakirurginen toimenpide, painoindeksi tai rasvanpoltto ei riitä tai lainkaan sovi ongelman hoitoon, joka on ensisijaisesti mielen alueella.

On vastuutonta ehdottaa, että vaikkapa koulujen terveydenhoitajien tulisi valistaa tyttöjä bindereiden käytössä.

 Muistion seuraava kritiikki kohdistuu siihen, että tietoon perustuva suostumus ei toteudu nuorten eikä aikuisten hoidossa. Toisin sanoen psykiatrista tutkimusjaksoa ei välttämättä tarvittaisi kaikkien potilaiden kohdalla, vaan potilaalle tulisi painottaa tietoon perustuvaa suostumusta ja hänen itsemääräämisoikeuttaan. Se, että hoidon tarpeen ja ajankohdan arvioisi ammattilaisista koostuva tiimi, joka seuraa kansainvälistä tutkimusta dysforian hoidosta ja tekee sitä myös itse, nähdään ongelmana. Yleensähän se nähdään etuoikeutena, että potilas ei joudu yksin tekemään päätöksiä, vaan niissä auttavat ja niitä tekevät erikoislääkärit.

Muistiossa todetaan myös, että ”Kun julkisen puolen hoitomahdollisuudet olivat Suomessa hyvin rajalliset ja niitä oli vaikea saada, tapahtui useita itsekastraatioita sekä itsemurhia. On tärkeää, että sukupuolenkorjaushoitoon liittyvät terveyspalvelut rakennetaan niin, että ne eivät ne kasvata tätä riskiä sukupuolidysforiaa kokevilla potilailla, vaan lieventävät sitä.”. Tämä kertoo siitä, että sukupuolidysforiaa on välttämätöntä hoitaa, mutta vain sellaisilla tavoilla, joiden hyötyjä tutkimustieto tukee. Itsemurhariskihän on korkea myös heillä, jotka ovat käyneet läpi sukupuolenkorjaushoidot. Siksi hoitoihin pääsyn helpottaminen ja nopeuttaminen ei voi olla ratkaisu, vaan terapeuttisten hoitomuotojen kehittäminen. Tavoitteena tulisi olla se, että yhä harvempi joutuu turvautumaan hormoni- ja leikkaushoitoihin. Tämä vaatisi tietenkin suurta muutosta asenteissa ja siinä, miten dysforiasta puhutaan etenkin nuorille. Dysforiaa koskeva valistus ei voisi esimerkiksi enää sisältää ajatusta ”autenttisesta minästä, joka pääsee esiin transdiagnoosin ja -hoitojen jälkeen”. Sen sijaan dysforiasta tulisi puhua psykiatrisena ongelmana, jonka puhkeamiseen voivat vaikuttaa monet eri syyt, mutta joka ei automaattisesti määrittele ihmistä sukupuolivähemmistöön kuuluvaksi.

Kummallinen on myös ehdotus siitä, että painoindeksirajat tulisi poistaa hoitojen myöntöperusteista. Tämä siksi, että ”Moni potilas on pystynyt säätelemään dysforiaan liittyvää ahdistusta syömishäiriöllä.” Asteikolla yhdestä kymmeneen, miten terveeltä tämä kuulostaa?? Jos henkilö säätelee dysforiaa syömishäiriöllä, hän ei missään nimessä ole siinä mielentilassa, että hänen kehoaan ja mielialojaan tulisi alkaa muokata vaikkapa hormonihoidolla, saati leikkauksilla.

* * * * *

The Economist -lehden artikkeli tekee läpileikkauksen siitä, miten eri tavalla alaikäisten dysforiaan hoitoon suhtaudutaan ympäri maailmaa. Vaikuttaa siltä, että mitä perusteellisemmin medikaalisten hoitojen tutkimustietoon tutustutaan, sitä kriittisemmiksi terveydenhuollossa tullaan WPATH:n kansainvälistä hoitosuositusta kohtaan. Tämä on nähtävissä esim. Englannissa, Suomessa ja Ruotsissa.

Setan kaltaisten järjestöjen kantoihin tutkimustieto ei jostain syystä vaikuta, vaan niiden mielestä dysforian tulisi sanella hoitokäytännöt. Tämä on sama kuin antaisimme syömishäiriöiden sanella, miten niitä hoidetaan. Itsemääräämisoikeuden varjolla hoitovalikoimaan kuuluisi rasvaimuja ja paastoja, ehkä jopa kylkiluiden poistoja. Ei olekaan ihme, että tuore hoitosuositus on aiheuttanut kritiikkiaallon Palveluvalikoimaa kohtaan. Tätä aaltoa myötäilivät Twitterissä esim. ministerit Maria Ohisalo ja Li Andersson. Sekä vihreät että sosiaalidemokraatit puhuvat sen puolesta, että blokkerihoidon saatavuutta tulisi helpottaa. Miksi Suomessa on niin paljon poliittista tahtoa sille, että jo alakoululaiset voisivat aloittaa medikaalisen transhoitoprosessin blokkerihoidon avulla?

PS. Lapsuudessa koettu sukupuolidysforia saattaa ennustaa homoseksuaalisuutta. Huomattava osa transsukupuolisiksi identifioituvista nuorista on tullut ensin kaapista ulos seksuaalivähemmistöön kuuluvana. Englannissa on jopa tilastoitu seksuaalivähemmistöihin kuuluvien nuorten yliedustus transklinikoilla. Valtaosa detransitioituneista (nuorista) aikuisista, jotka puhuvat kokemuksistaan sosiaalisessa mediassa, on lesbonaisia.

Jostain syystä seksuaalivähemmistöön kuuluminen näyttää kasvattavan sukupuolidysforian puhkeamisen riskiä. Näille lapsille ja nuorille Seta haluaisi helpomman pääsyn hoitoihin, joiden turvallisuudesta ja hyödyistä ei ole takeita. Ja joiden lopputuloksena homopojasta luodaan heterotyttö, lesbotytöstä homopoika, homomiehestä lesbonainen, lesbonaisesta ”muunsukupuolinen”.

Ja tämä kaikki vain siksi, että lasten ja nuorten sukupuolelleen ”epätyypillinen” ilmaisu ja persoonallisuus sekä normivastaisuus patologisoidaan.

Miten Seta on onnistunut pettämään ne, joita sen pitäisi ennen kaikkea suojella?